原標(biāo)題：推進(jìn)醫(yī)防融合 夯實(shí)全民健康基石

來(lái)源：健康報(bào)

原標(biāo)題：推進(jìn)醫(yī)防融合 夯實(shí)全民健康基石

來(lái)源：健康報(bào)

國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目是我國(guó)衛(wèi)生健康領(lǐng)域的一項(xiàng)重大制度安排。如何強(qiáng)化醫(yī)防融合理念，以慢性病健康管理為突破口，創(chuàng)新服務(wù)模式，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)提質(zhì)增效？在以健康管理、醫(yī)防融合為主題的平行會(huì)場(chǎng)，多位業(yè)內(nèi)專(zhuān)家及地方基層衛(wèi)生工作相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行了深入探討。

重慶市衛(wèi)生健康委基層衛(wèi)生健康處處長(zhǎng) 侯瑩

“四個(gè)突出”助推公衛(wèi)服務(wù)做實(shí)做細(xì)

重慶市高度重視基層衛(wèi)生健康工作，通過(guò)信息化賦能、統(tǒng)籌考核、強(qiáng)化保障，助推基本公共衛(wèi)生服務(wù)做實(shí)做細(xì)。

突出責(zé)任落實(shí)，高位推動(dòng)強(qiáng)力度。2023年，重慶市委、市政府把鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系不健全、基層群眾就醫(yī)服務(wù)質(zhì)量不高等問(wèn)題納入專(zhuān)項(xiàng)整治，各部門(mén)加強(qiáng)聯(lián)動(dòng)，印發(fā)工作通知，開(kāi)展績(jī)效評(píng)價(jià)。各區(qū)縣將基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目納入黨建統(tǒng)領(lǐng)基層治理內(nèi)容和對(duì)鄉(xiāng)村兩級(jí)的考核內(nèi)容。

突出檔案運(yùn)用，互聯(lián)互通拓深度。重慶市投入180萬(wàn)元建成全市統(tǒng)一的居民電子健康檔案數(shù)據(jù)庫(kù)，并在此基礎(chǔ)上完善全市統(tǒng)一的檔案管理云服務(wù)。目前，全市已實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一檔案新建、統(tǒng)一檔案更新、統(tǒng)一檔案轉(zhuǎn)遷、統(tǒng)一異地服務(wù)。

突出績(jī)效評(píng)價(jià)，信息賦能求精度。重慶市在全國(guó)率先建立了多維度評(píng)價(jià)體系，設(shè)立區(qū)（縣）基本公共衛(wèi)生服務(wù)效率指標(biāo)，使評(píng)價(jià)更加合理規(guī)范。同時(shí)，重慶市建立了“專(zhuān)家集中封閉評(píng)價(jià)、全量檔案隨機(jī)評(píng)價(jià)、評(píng)價(jià)結(jié)果全程備查”的信息化評(píng)價(jià)方式，以及分區(qū)分類(lèi)評(píng)、機(jī)構(gòu)日常評(píng)、群眾參與評(píng)相結(jié)合的分類(lèi)別評(píng)價(jià)機(jī)制。

突出結(jié)果導(dǎo)向，獎(jiǎng)懲激勵(lì)把尺度。每年，全市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目接受有關(guān)部門(mén)的審計(jì)督查。重慶市衛(wèi)生健康委強(qiáng)化對(duì)督查結(jié)果的運(yùn)用，對(duì)41個(gè)區(qū)（縣）進(jìn)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)全量問(wèn)題分析，對(duì)每個(gè)片區(qū)排名后兩位區(qū)（縣）的政府分管領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行約談，根據(jù)結(jié)果完成對(duì)各區(qū)（縣）相關(guān)補(bǔ)助資金的增減。

國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員 苗艷青

數(shù)智化賦能基本公共衛(wèi)生服務(wù)

在基層落實(shí)醫(yī)防融合，是促進(jìn)疾病預(yù)防關(guān)口前移、從以疾病為中心轉(zhuǎn)向以健康為中心的具體體現(xiàn)。

醫(yī)防融合是一種模式、一種手段，更是對(duì)接群眾的一種服務(wù)方式；以需求為導(dǎo)向，以健康為中心，具有連續(xù)性、無(wú)縫銜接、上下協(xié)同等特點(diǎn)。新時(shí)代醫(yī)防融合的特點(diǎn)是數(shù)智化，利用人工智能等新一代技術(shù)手段指導(dǎo)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的開(kāi)展，實(shí)現(xiàn)恢復(fù)健康、維護(hù)健康、提升健康的目標(biāo)。

數(shù)智化賦能醫(yī)防融合，離不開(kāi)數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化、智能化的支撐。數(shù)字化，即不斷把患者的健康信息代碼化，形成統(tǒng)一的健康信息代碼，解決“有數(shù)據(jù)”的問(wèn)題。網(wǎng)絡(luò)化，即通過(guò)云大物聯(lián)等信息化技術(shù)，解決數(shù)據(jù)“能流動(dòng)”的問(wèn)題。智能化，即不斷地模型化、算法化、代碼化，用數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)構(gòu)建一套新的決策體系，解決數(shù)據(jù)“自動(dòng)流動(dòng)”的問(wèn)題。

對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)而言，推進(jìn)數(shù)智化醫(yī)防融合模式，有不少切入點(diǎn)。例如，基于居民健康檔案信息整合，打造健康管理新模式；通過(guò)可穿戴設(shè)備、移動(dòng)監(jiān)測(cè)設(shè)備、手機(jī)App等，把公共健康管理和個(gè)人健康管理結(jié)合起來(lái)。

當(dāng)前，數(shù)智化醫(yī)防融合在基層已有諸多實(shí)踐，例如，以數(shù)字健共體為依托的縱向醫(yī)防融合，以?xún)?yōu)化服務(wù)流程為主的內(nèi)部醫(yī)防融合，突出“全科﹢專(zhuān)科”服務(wù)模式的醫(yī)防融合。這些實(shí)踐都突出了信息的整合與融合，借助技術(shù)革新推動(dòng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的落實(shí)，進(jìn)而提升群眾就醫(yī)獲得感。

海南省衛(wèi)生健康委基層衛(wèi)生健康處處長(zhǎng) 李維華

數(shù)字療法提升基層慢病管理能力

基層醫(yī)務(wù)人員特別是鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)著大量高血壓、糖尿病患者的健康管理任務(wù)，但由于基層醫(yī)務(wù)人員能力水平參差不齊、專(zhuān)業(yè)知識(shí)缺乏，患者對(duì)其信任度不高、依從性差等因素，基層慢性病患者健康管理效果往往不理想。

數(shù)字療法以健康數(shù)據(jù)為生產(chǎn)資料，以互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)為平臺(tái)，借助人工智能、大數(shù)據(jù)、大模型等關(guān)鍵技術(shù)，帶來(lái)健康生產(chǎn)力的大幅躍升，創(chuàng)新性發(fā)揮治療、疾病管理、康復(fù)、預(yù)防控制的作用。為有效解決基層慢性病健康管理難題，海南省積極創(chuàng)新，提出依托數(shù)字療法提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)供給能力和患者個(gè)人及家庭的疾病管理能力。2023年8月，海南省衛(wèi)生健康委決定率先在東方市、陵水黎族自治縣、保亭黎族苗族自治縣開(kāi)展糖尿病數(shù)字療法試點(diǎn)工作，截至目前，試點(diǎn)工作取得了一定成效。

以保亭縣為例，通過(guò)智能慢病管理數(shù)字療法產(chǎn)品賦能，依靠“大數(shù)據(jù)分析﹢智能決策”，從糖尿病的篩查、診治、管理等多個(gè)方面，幫助基層醫(yī)生科學(xué)準(zhǔn)確診療，提高患者自我健康管理水平。目前，保亭縣共有確診糖尿病患者近5000人，已全部納入管理。據(jù)統(tǒng)計(jì)，通過(guò)120天的管理，糖尿病患者的糖化血紅蛋白、空腹血糖、隨機(jī)血糖、血壓的達(dá)標(biāo)率顯著提高，糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率從20%提高到29%，空腹血糖達(dá)標(biāo)率從25%提高到39%。

北京大學(xué)第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科主任 遲春花

慢阻肺管理為基層公衛(wèi)服務(wù)“打樣”

慢阻肺是我國(guó)第三大致死性疾病，疾病管理的目標(biāo)包括防止疾病進(jìn)展、減少急性加重及病死率。但是，目前我國(guó)慢阻肺公眾知曉率不足一成，提高社會(huì)認(rèn)知，建立更為全面、科學(xué)、規(guī)范的慢阻肺防控體系是當(dāng)務(wù)之急。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在慢阻肺的長(zhǎng)期管理方面發(fā)揮著重大作用。現(xiàn)在，一些基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已經(jīng)開(kāi)始配備肺功能檢查設(shè)備，很多地區(qū)慢阻肺治療藥物已經(jīng)進(jìn)入基層，通過(guò)培訓(xùn)基層醫(yī)務(wù)人員，讓其掌握篩查、診斷、治療手段，可促進(jìn)慢阻肺的早診早治。

近年來(lái)，我們團(tuán)隊(duì)開(kāi)展了慢阻肺管理研究探索。例如，聯(lián)合英國(guó)、巴西、格魯吉亞等國(guó)家開(kāi)展“健康呼吸”合作項(xiàng)目，包含在社區(qū)中促進(jìn)戒煙、發(fā)現(xiàn)未確診的慢阻肺患者、改善疾病管理的行為干預(yù)等內(nèi)容。項(xiàng)目研究結(jié)果已經(jīng)被國(guó)際和我國(guó)的慢阻肺指南引用。

我們還在全國(guó)推行慢阻肺患者健康管理基層實(shí)踐效果研究，基于這個(gè)項(xiàng)目的成果，以及國(guó)家政策的推進(jìn)，基層慢阻肺診療設(shè)備、慢阻肺患者管理規(guī)范程度都得到了很大的改善。

慢阻肺僅僅是基層慢性病管理的一個(gè)代表案例，通過(guò)這個(gè)案例，我們可以了解慢性病管理中有一些通用原則值得關(guān)注，即覆蓋全民、注重預(yù)防、患者自我管理、基層為重點(diǎn)、專(zhuān)科支持基層、人群按風(fēng)險(xiǎn)度分層管理等。通過(guò)對(duì)比這些通用原則，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，最終實(shí)現(xiàn)以基層為核心的分級(jí)診療，提供連續(xù)性、綜合性慢性病管理。

山東省衛(wèi)生健康委基層衛(wèi)生健康處處長(zhǎng) 王南南

構(gòu)建精準(zhǔn)連續(xù)一體化服務(wù)模式

山東省在全國(guó)率先推行“三高共管六病同防”醫(yī)防融合慢性病管理，圍繞五個(gè)核心不斷創(chuàng)新舉措，提升全民健康水平。

核心一，建好體系。目前，山東省建立“三高之家”29654個(gè)、“三高基地”1908家、“三高中心”322家，落實(shí)“三高”患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、“三高”患者精準(zhǔn)分類(lèi)簽約、加強(qiáng)“三高”基層用藥配備等措施。

核心二，明確清單。依據(jù)國(guó)家慢性疾病分級(jí)診療技術(shù)方案、基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范和相關(guān)臨床指南，山東省出臺(tái)《“三高共管六病同防”診療路徑與一體化服務(wù)指南》，著力破解標(biāo)準(zhǔn)不一、精度不夠、責(zé)任不清、轉(zhuǎn)診不暢四個(gè)難題。

核心三，理清責(zé)任。山東省明確三高之家、三高基地、三高中心的職責(zé)，消除機(jī)構(gòu)間服務(wù)盲區(qū)和同質(zhì)化競(jìng)爭(zhēng)。三高之家、三高基地、三高中心根據(jù)職責(zé)分工，相互協(xié)同，強(qiáng)化分級(jí)服務(wù)。

核心四，重塑流程。通過(guò)信息系統(tǒng)和平臺(tái)建設(shè)，山東省明確15項(xiàng)功能完善清單，推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和牽頭醫(yī)院、醫(yī)療服務(wù)和公衛(wèi)服務(wù)、專(zhuān)業(yè)服務(wù)和自我管理等信息共享，提高數(shù)據(jù)采集、分析、利用、輔助診斷、智慧管理等效能。

核心五，強(qiáng)化激勵(lì)。一方面，提高醫(yī)務(wù)人員的積極性，通過(guò)精細(xì)化測(cè)算，賦予每一項(xiàng)工作合理的分值。另一方面，在落實(shí)“三高”患者非藥物干預(yù)措施的同時(shí)，推行“三高”患者積分制管理，由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)組織患者加入自我管理小組，負(fù)責(zé)組織健康活動(dòng)及科普宣教等，根據(jù)患者日常行為進(jìn)行積分。

新疆維吾爾自治區(qū)巴里坤哈薩克自治縣副縣長(zhǎng) 白翔

強(qiáng)隊(duì)伍提質(zhì)量 擴(kuò)大服務(wù)覆蓋面

近年來(lái)，巴里坤哈薩克自治縣堅(jiān)持以人民健康為中心，努力建設(shè)功能完善、服務(wù)優(yōu)質(zhì)、運(yùn)行高效的基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系，擴(kuò)大家庭醫(yī)生服務(wù)覆蓋面。

高位推動(dòng)，統(tǒng)籌推進(jìn)。縣委、縣政府高度重視基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作，將其列入中心工作，及時(shí)研究解決基層遇到的難點(diǎn)問(wèn)題。為有效改善就醫(yī)環(huán)境，提升服務(wù)能力，全縣先后投入資金2.3億元，實(shí)施11個(gè)衛(wèi)生健康項(xiàng)目。

建強(qiáng)隊(duì)伍，配優(yōu)資源。巴里坤縣堅(jiān)持政府辦醫(yī)主體責(zé)任，指導(dǎo)支持縣人民醫(yī)院打造縣域醫(yī)共體總院，健全專(zhuān)業(yè)人才管理機(jī)制，實(shí)行人員統(tǒng)一招聘、統(tǒng)一分配、統(tǒng)一配置、統(tǒng)一培訓(xùn)的管理模式。2023年以來(lái)，全縣通過(guò)醫(yī)共體黨委任命5名院長(zhǎng)，調(diào)整業(yè)務(wù)骨干14名，科學(xué)核定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制226個(gè)。

聚焦質(zhì)量，保障有力。巴里坤哈薩克自治縣在全疆率先開(kāi)啟基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目“兩卡制”（身份認(rèn)證卡和績(jī)效卡）認(rèn)證功能，遴選基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生和上級(jí)醫(yī)院派駐專(zhuān)家組建慢性病聯(lián)合診室，對(duì)高血壓和糖尿病患者進(jìn)行診斷、治療及隨訪(fǎng)。同時(shí)，逐步建立以醫(yī)共體總院為依托、疾控中心為指導(dǎo)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為網(wǎng)底的模式，實(shí)現(xiàn)慢性病患者優(yōu)先就診和雙向轉(zhuǎn)診。

信息為王，互聯(lián)互通。醫(yī)共體總院投入700余萬(wàn)元，建設(shè)緊密型縣域醫(yī)共體績(jī)效考核監(jiān)測(cè)平臺(tái)和縣域影像、心電、醫(yī)療質(zhì)量控制中心，及時(shí)完成對(duì)基本醫(yī)療、藥品使用、全民體檢等重點(diǎn)數(shù)據(jù)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

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