原標(biāo)題：以保障服務(wù)創(chuàng)新促發(fā)展能力提升——看山東省棗莊市“棗惠保”何以越來(lái)越“吃香”

來(lái)源：大眾報(bào)業(yè)·齊魯壹點(diǎn)

原標(biāo)題：以保障服務(wù)創(chuàng)新促發(fā)展能力提升——看山東省棗莊市“棗惠保”何以越來(lái)越“吃香”

來(lái)源：大眾報(bào)業(yè)·齊魯壹點(diǎn)

齊魯晚報(bào)·齊魯壹點(diǎn)記者閆明 通訊員宋健 林婷婷 崔廣勛

在當(dāng)前諸多地方“惠民保”出現(xiàn)發(fā)展瓶頸、可持續(xù)發(fā)展受到制約的情況下，由中國(guó)人壽財(cái)險(xiǎn)山東省棗莊市中心支公司主承、8家保險(xiǎn)公司參與共保的“棗惠保”卻相當(dāng)“吃香”，受到越來(lái)越多的群眾青睞，成為多層次醫(yī)療保障體系的重要補(bǔ)充。項(xiàng)目啟動(dòng)近四年來(lái)，采用共保體和線上線下相結(jié)合的推動(dòng)模式，參保人數(shù)突破140萬(wàn)人，賠款金額超9400萬(wàn)元，單筆最高賠款超30萬(wàn)元，有效緩解了患病人員經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)了群眾獲得感。日前，國(guó)家和山東省醫(yī)療保障局領(lǐng)導(dǎo)專程前來(lái)調(diào)研，對(duì)“棗惠保”諸多創(chuàng)新性成效予以充分肯定。

產(chǎn)品演進(jìn)與群眾需求同頻

“棗惠保”是棗莊市首款政府指導(dǎo)、市場(chǎng)運(yùn)作的定制型普惠商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目。中國(guó)人壽財(cái)險(xiǎn)山東省棗莊市中心支公司作為主承保單位，始終以高度的政治責(zé)任感推進(jìn)這一民生工程，厚植為民情懷，突出普惠定位。每個(gè)承保年度開(kāi)始前，都要在市醫(yī)保局、金融監(jiān)管分局的指導(dǎo)下?tīng)款^共保公司對(duì)上一年經(jīng)營(yíng)情況開(kāi)展損益核算和精算回溯，不斷優(yōu)化年度保障方案，著力平衡“普惠性”與“可持續(xù)性”。共保體建立清晰的集體決策和議事規(guī)則，動(dòng)態(tài)調(diào)整理賠起付線和特藥目錄等核心要素，2025年起付線由2023年的1.5萬(wàn)元降至8000元，讓更多的患者享受到普惠金融帶來(lái)的“紅利”，同時(shí)也調(diào)動(dòng)了群眾的參保積極性。

“棗惠保”保費(fèi)的高低，同樣直接關(guān)系到群眾的投保意愿。該公司配合醫(yī)保局深入企業(yè)和城鄉(xiāng)居民中開(kāi)展“大走訪”活動(dòng)，廣泛征求意見(jiàn)建議，逐步演進(jìn)成差異化定價(jià)。根據(jù)不同群體的年齡、性別、健康狀況等因素進(jìn)行相應(yīng)的責(zé)任分級(jí)或費(fèi)率分組，提升公平性和適配性。如2024年起針對(duì)不同群體實(shí)施的保費(fèi)分檔制度規(guī)定：18周歲以下未成年人49元、19-50周歲無(wú)既往癥人群69元/人、51周歲以上無(wú)既往癥人群99元/人、既往癥患者139元/人、低收入人群一律10元/人。差異化定價(jià)方案，顯著提升了參保公平性，降低了群眾經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，當(dāng)年參保率比上年提升了3.34個(gè)百分點(diǎn)，參保人數(shù)擴(kuò)大了13.04萬(wàn)人。

為了彰顯“棗惠保”的普惠保障功能，該公司與市醫(yī)保局密切配合，力推2025年保障升級(jí)工作。在維持“零門(mén)檻參保、銜接基本醫(yī)保、帶病可保可賠、醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)”四大惠民屬性的基礎(chǔ)上，合理調(diào)整保險(xiǎn)責(zé)任和保險(xiǎn)費(fèi)率， 進(jìn)一步優(yōu)化了繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、賠付起付標(biāo)準(zhǔn)及增值服務(wù)內(nèi)容。如在繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上，低保、特困人員、返貧致貧人員、低保邊緣家庭成員、防返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象人員降至10元/人，0-50周歲無(wú)既往癥人群69元/人，51周歲以上無(wú)既往癥人群99元/人，有既往癥人群159元/人。

醫(yī)療救助對(duì)象作為社會(huì)的特殊群體，可能面臨著更高的意外、疾病風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)此，棗莊市醫(yī)保局和“棗惠保”共保體參與公司積極引入民政慈善資金、愛(ài)心企業(yè)、商保機(jī)構(gòu)等多方面的社會(huì)力量，2024年為9.25萬(wàn)人捐贈(zèng)保費(fèi)92.52萬(wàn)元，2025年為9.6萬(wàn)人保費(fèi)捐贈(zèng)96.04萬(wàn)元，使這一普惠項(xiàng)目惠及更多更需要的人。

醫(yī)保結(jié)算與商保賠付同步

理賠材料收集麻煩、賠付流程繁瑣且用時(shí)較長(zhǎng)，是參保群眾不理解和最頭疼的事情。棗莊市醫(yī)保局牽頭積極推進(jìn)“棗惠保”和基本醫(yī)保同步結(jié)算工作，通過(guò)技術(shù)創(chuàng)新與制度優(yōu)化，有效實(shí)現(xiàn)了“數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿”目標(biāo)。

為了打牢商保、醫(yī)保同步結(jié)算基礎(chǔ)，棗莊市醫(yī)保局加強(qiáng)與中國(guó)人壽財(cái)險(xiǎn)棗莊市中心支公司協(xié)作，通過(guò)科技賦能對(duì)投保人身份精準(zhǔn)綁定，參保人在購(gòu)買(mǎi)“棗惠保”登錄投保頁(yè)面時(shí)，醫(yī)保系統(tǒng)提供該投保人是否參加醫(yī)保的結(jié)果，確保了投保人與基本醫(yī)保信息一致。加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析、歸集和延伸服務(wù)，將“棗惠保”歷年投保、賠付情況等全量數(shù)據(jù)信息上傳歸集，并加強(qiáng)對(duì)投保人年齡、既往病史、特藥使用等關(guān)鍵數(shù)據(jù)信息的綜合分析，為不斷完善保障方案提供科學(xué)依據(jù)。通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)篩查比對(duì)數(shù)據(jù)，對(duì)照“棗惠保”進(jìn)行核算賠付金額，對(duì)不需要審核或數(shù)額較小的賠案，無(wú)需提交就醫(yī)材料即可快速理賠，不僅簡(jiǎn)化了報(bào)銷流程，也為市內(nèi)商保醫(yī)保“一站式”結(jié)算創(chuàng)造了條件。

為了盡快建立一體化同步結(jié)算平臺(tái)，中國(guó)人壽財(cái)險(xiǎn)棗莊市中心支公司在棗莊市醫(yī)保局的指導(dǎo)協(xié)調(diào)下，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行系統(tǒng)改造，通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息服務(wù)平臺(tái)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)建立結(jié)算接口，投保人員在棗莊市內(nèi)住院的，超過(guò)“棗惠保”起付線的費(fèi)用直接理賠，與基本醫(yī)保報(bào)銷實(shí)現(xiàn)“一站式”查詢、結(jié)算、賠付。在市內(nèi)商保、醫(yī)保“一站式”結(jié)算服務(wù)上線前，“棗惠保”參保人需自行收集材料到中國(guó)人壽財(cái)險(xiǎn)棗莊市中心支公司服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)申請(qǐng)理賠。2023年11月底“一站式”結(jié)算系統(tǒng)正式開(kāi)通，實(shí)現(xiàn)了“四無(wú)須”“一同步”：參保患者在棗莊市19家二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)院住院，無(wú)須等待審批、無(wú)須墊付醫(yī)療費(fèi)、無(wú)須報(bào)案、無(wú)須提交資料；出院結(jié)算時(shí)，符合“棗惠保”賠付條件的醫(yī)療費(fèi)用，系統(tǒng)自動(dòng)聯(lián)網(wǎng)，在醫(yī)保結(jié)算時(shí)同步完成賠款，結(jié)算時(shí)效由原來(lái)的20天左右縮短至10分鐘以內(nèi)。

截至今年6月30日，棗莊市15.97萬(wàn)人次的參保群眾享受到了“一站式”同步結(jié)算服務(wù)帶來(lái)的便捷，理賠金額達(dá)到1856.31萬(wàn)元。2025年上半年，僅棗莊市精神衛(wèi)生中心就“一站式”聯(lián)網(wǎng)結(jié)算賠付507人次，金額34.5萬(wàn)元。中心職工切身感受到“棗惠保”在減輕患者負(fù)擔(dān)方面的作用，職工自身參保意愿顯著提升，2024年、2025年分別有1062人和1037人投保，連續(xù)兩年實(shí)現(xiàn)全員覆蓋。

異地就醫(yī)與“免申直賠”同行

棗莊市嶧城區(qū)吳林街道的一位參保者因T淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤到煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院就醫(yī),出院后沒(méi)有像以往那樣準(zhǔn)備和提供繁雜的理賠申請(qǐng)材料，7月30日出院，第2天其社保卡金融賬戶就收到了“棗惠保”8070.85元的理賠款。據(jù)悉，這是“棗惠保”異地就醫(yī)“免申直賠”系統(tǒng)今年7月31日上線后處理的首筆理賠款項(xiàng)，上線時(shí)間比原定12月底上線整整提前了半年。

“棗惠保”開(kāi)辦的主要目的是為了減輕大病患者高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防止因病致貧等系列問(wèn)題。中國(guó)人壽財(cái)險(xiǎn)棗莊市中心支公司總經(jīng)理邵兵介紹，針對(duì)省內(nèi)異地、跨省異地就醫(yī)大多為大病、疑難病患者，不能與醫(yī)保異地同步結(jié)算造成墊付壓力過(guò)大的問(wèn)題，棗莊市醫(yī)保局與中國(guó)人壽財(cái)險(xiǎn)棗莊市中心支公司將其列入學(xué)習(xí)教育期間重點(diǎn)民生實(shí)事，成立了工作專班，明確責(zé)任分工與實(shí)施路徑，著力破解這一群眾關(guān)心、關(guān)注的痛點(diǎn)難點(diǎn)。

兩家單位連同共保體協(xié)同聯(lián)動(dòng)，聚焦投保人員異地就醫(yī)理賠需求，主動(dòng)與省、市兩級(jí)醫(yī)保信息機(jī)構(gòu)對(duì)接，加快信息系統(tǒng)改造，打通醫(yī)保信息平臺(tái)與商保系統(tǒng)，將投保人員就醫(yī)費(fèi)用明細(xì)數(shù)據(jù)同步至商保機(jī)構(gòu)理賠服務(wù)平臺(tái)，系統(tǒng)自動(dòng)比對(duì)“棗惠保”理賠責(zé)任條款，篩選出符合理賠條件的投保人，自動(dòng)觸發(fā)理賠并并計(jì)算生成理賠結(jié)果，直接支付到社保卡或指定銀行卡。符合條件的異地就醫(yī)參保患者，無(wú)需提交理賠申請(qǐng)材料，根據(jù)省內(nèi)3天、省外7天的時(shí)效要求，理賠款項(xiàng)直賠到戶。異地就醫(yī)“免申直賠”顯著提升了異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算的便捷性，有效減少參保群眾“墊資跑腿”壓力，降低了商保運(yùn)營(yíng)成本，彰顯了醫(yī)保惠民實(shí)效與保險(xiǎn)責(zé)任擔(dān)當(dāng)，并為定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的長(zhǎng)期、穩(wěn)健、可持續(xù)發(fā)展注入新的動(dòng)能。

談及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的作用和可持續(xù)發(fā)展方向，棗莊市醫(yī)療保障局局長(zhǎng)王英在接受記者采訪時(shí)表示，“棗惠保”作為定制型普惠商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，推廣近四年來(lái)對(duì)于分散和轉(zhuǎn)移健康風(fēng)險(xiǎn)、減輕群眾高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)發(fā)揮了積極作用。今后，要不斷完善基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險(xiǎn)銜接政策，按照金融監(jiān)管總局日前發(fā)布的《關(guān)于推動(dòng)城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的通知》要求，圍繞人民群眾的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療保障需求，在突出普惠定位，努力擴(kuò)大參保率和惠及面的同時(shí)，按照商業(yè)保險(xiǎn)的基本原則和客觀規(guī)律開(kāi)展業(yè)務(wù)，構(gòu)建更可持續(xù)的產(chǎn)品供給和服務(wù)保障體系，讓普惠保障真正在群眾中落地生根。

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